1 何謂“咳嗽”？
咳嗽，最早于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·咳論》已有比較系統(tǒng)的論述，“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”即是其對咳嗽的概括性認(rèn)識。通讀《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·咳論》，我們不難發(fā)現(xiàn)，在論述咳證之五臟六腑的分證及各自癥狀后，《內(nèi)經(jīng)》還總結(jié)性地提出“此皆聚于胃，關(guān)于肺”之說，針對性地提出內(nèi)傷咳嗽雖與其它臟腑相關(guān)，但終與肺胃關(guān)系密切。這正如陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》所言：“《內(nèi)經(jīng)》雖分五臟諸咳，而所尤重者，在聚于胃，關(guān)于肺，蓋胃中水谷之氣，不能如霧上蒸于肺而轉(zhuǎn)輸諸臟，只是留滯胃中，隨熱氣化而為痰，隨寒氣化而為飲，胃中既為痰飲所滯，而輸肺之氣亦必不清而為諸咳之患矣。”
2 肺最重，諸咳關(guān)于肺
肺為五臟六腑之華蓋，主氣，司呼吸，與天陽之氣相通，開竅于鼻，是體內(nèi)外氣體交換之通道；外合皮毛，開竅于鼻，肺為嬌臟，不耐邪侵， 而風(fēng)寒之邪又首先侵犯皮毛和鼻腔，或從皮毛而入，內(nèi)舍其合，傷及于肺，或從口鼻直接傷肺，致肺失宣肅而病咳。正如陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》所言：“咳嗽不止于肺，而亦不離于肺也”即肺臟本身的病變可生咳嗽，其他臟腑病變累及于肺，亦可致咳。所以，肺在咳嗽的形成與發(fā)展過程中起到了最重要的作用，諸咳皆關(guān)于肺，無論是外感還是內(nèi)傷，只有傷及肺，才能形成咳嗽。
3 胃非輕，咳因聚于胃
胃為五臟六腑之大源，與脾相表里，同稱“后天之本”。若飲食不節(jié)，傷及脾胃，中焦運(yùn)化失職，氣機(jī)升降失常，一則水谷精微不能轉(zhuǎn)輸?shù)轿迮K六腑，臟腑滋養(yǎng)乏源，則可致功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢或逆亂，及至于肺，影響其宣降，則病咳；二則營衛(wèi)之氣得不到中焦精微應(yīng)有的補(bǔ)充而衰弱，營衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)外機(jī)能減退，外邪則易自表侵入，肺位最高，首先受侵而病起；三則脾胃升降失常，氣機(jī)轉(zhuǎn)樞不利，水液代謝失其暢運(yùn)而內(nèi)聚，積久成痰成飲，素停痰伏飲之體，每易受外邪相引而上干于肺，影響其宣肅之功，是致使咳嗽反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈的重要內(nèi)因。
4 肺胃受邪，咳嗽乃成
陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中“肺最重，胃非輕”暗示了咳嗽的形成與肺胃之間的密切聯(lián)系。
4.1 咳為肺胃之寒與外邪相合而致
《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·咳論》曰：“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪因而客之，則為肺咳。” 指出了咳為肺胃之寒與外邪相合而致。因肺脈起于中焦，寒飲入胃，胃寒遏陽，循肺脈上至于肺，內(nèi)外之寒合并傷肺，致使肺氣失調(diào)，宣降失職，上逆而為咳，故張介賓云“諸咳聚于胃，關(guān)于肺者，以胃為五臟六腑之本，肺為皮毛之和，皮毛先受邪，及寒飲入胃，皆肺胃之候也”及“肺脈起于中焦，循胃，上膈屬肺；故胃中飲食之寒，從肺脈上于肺也。所謂形寒寒飲則傷肺，正此節(jié)之謂”，此言胃為臟腑之本，肺為皮毛之合，胃虛寒，飲食停聚，復(fù)感外邪，以致肺氣上逆，而致咳嗽。
4.2 咳為胃熱壅盛，郁熱上干于肺而致
陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，又為氣機(jī)升降之樞紐，陽明之熱可影響他臟，他臟之熱終歸陽明，故肺熱之證往往由胃熱傳變而來 。胃熱壅盛，胃失和降，郁熱上干于肺，證見咳喘氣急。
4.3 咳為胃失和降，郁邪上干于肺而致
肺為臟，主宣發(fā)肅降；胃為腑，主受納與腐熟水谷，主通降。肺胃同主降氣，以和降為順。肺胃之間在生理、病理上互為關(guān)聯(lián)，相助為用，不得相失。肺主氣，其肅降為胃之通降之基礎(chǔ)，而胃之通降也是肺之肅降的必要條件。若脾胃升降失常，氣機(jī)失調(diào)，郁伏之邪不得通降外泄，上越犯肺，而出現(xiàn)肺氣郁滯、肺失宣降之咳嗽諸癥。
4.4 咳為胃生痰濁，痰飲上襲于肺而致
咳嗽可分五臟六腑諸咳，而重在“聚于胃，關(guān)于肺”，脾與胃以膜相連，而能為之行其津液。脾胃咳的主要病因病機(jī)是飲食不當(dāng)，脾失健運(yùn)，胃失和降，痰濁內(nèi)生，上干于肺，導(dǎo)致肺失肅降，氣機(jī)上逆而咳。正如經(jīng)言“聚于胃”者，痰飲積聚在胃；“關(guān)于肺”者，痰飲閉阻在肺。故沈金鰲指出，脾失運(yùn)化，則“內(nèi)釀成痰，上襲于肺，遂為咳嗽”，林佩琴在《類證治裁》中云“蓋肺為貯痰之器，脾為生痰之源”，《醫(yī)碥·雜癥·咳嗽》謂“脾胃先虛，不能制水，水泛為痰，乘肺而嗽”，此即為運(yùn)脾化痰法治療慢性咳嗽的理論依據(jù)。
4.5 咳為胃乏化源，不能輸精于肺而致
胃為五臟六腑之海，與脾同居中焦，脾胃互為表里，為氣血化生之源，與肺為母子之臟。若咳嗽日久，脾胃氣虛，運(yùn)化失司，氣血化生乏源，水谷精微不能轉(zhuǎn)輸?shù)轿迮K六腑，臟腑滋養(yǎng)乏源，土虛則不能生金，母病及子導(dǎo)致肺氣不足，功能失調(diào)，肺失宣降而病咳嗽。
4.6 咳為肺胃陰虛，肺失肅降而致
胃為五臟六腑之海，胃陰虧虛，肺體失養(yǎng)，肺陰亦虧；肺陰虧虛，失于宣發(fā)肅降，胃陰更虛，肺胃相互影響，燥咳不止。臨床上，溫?zé)嵩镄?，最易損傷肺胃之陰；嗜食辛辣，或氣郁化火，或久病耗氣傷陰，均可形成肺胃陰虛，肅降無權(quán)，肺氣上逆而發(fā)為咳嗽。
5 治咳之法
根據(jù)咳嗽的主要病理在“聚于胃，關(guān)于肺”，咳嗽“肺最重，胃非輕”，我們在臨證治咳時要明確相應(yīng)的治療大法。主要分為治肺及治胃(脾)、肺胃(脾)兼治。
5.1 治肺
治肺包括解表宣肺、清宣肺熱、溫肺化飲、潤燥肅肺、燥濕化痰、瀉肺逐飲等祛邪之法，以及補(bǔ)氣、養(yǎng)陰等扶正治法。治肺以維持肺的正常宣發(fā)肅降功能為目的。
5.1.1辛溫解表，即散寒解表，宣肺止咳法，適用于風(fēng)寒襲肺之咳嗽痰稀色白，兼見惡寒、發(fā)熱、無汗、頭痛身痛、舌苔薄白，脈浮緊者，如麻黃湯。辛涼解表，肅肺止咳法，適用于風(fēng)熱犯肺之咳嗽痰黃或黃白相兼，兼見發(fā)熱汗出、微惡寒、口渴、舌邊尖紅，脈浮數(shù)者，如桑菊飲或銀翹散之類。
5.1.2化痰止咳法，適用于痰熱蘊(yùn)肺之咳嗽痰黃而濃，煩渴引飲，小便色赤，舌紅苔黃，脈數(shù)有力者，如清金化痰丸。
5.1.3溫肺散寒，化飲止咳法，適用于外寒里飲之咳嗽頻劇，痰稀量多色白，苔白，脈弦滑者，如小青龍湯。
5.1.4潤燥化痰，疏風(fēng)止咳法，適用于燥邪傷肺之咳嗽痰少或無痰、咽干、消渴，并見惡寒、發(fā)熱、頭痛者，如桑杏湯、清燥救肺湯之類。
5.1.5燥濕化痰，理氣止咳法，適用于痰濕蘊(yùn)肺之咳嗽痰多，色白質(zhì)稠，苔白膩，脈濡者，如二陳湯、三子養(yǎng)親湯等。
5.1.6瀉肺逐飲，降氣止咳法，適用于痰飲內(nèi)聚，肺氣上逆之咳嗽氣喘，喉中痰鳴有聲，胸滿疼痛，難以平臥，苔黃膩，脈滑數(shù)者，如葶藶大棗瀉肺湯，控涎丹等。
5.1.7補(bǔ)肺益氣法，適用于肺氣耗傷之咳嗽氣短，聲音低怯，倦怠，自汗，畏風(fēng)，舌淡，脈弱無力者，如補(bǔ)肺湯等。
5.1.8養(yǎng)陰潤肺止咳法，適用于陰虛內(nèi)熱，肺失清肅之干咳痰少，或痰中帶血，聲音嘶啞，并見午后顴紅，潮熱盜汗，五心煩熱，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)者，如百合固金湯等。
5.2 治胃
5.2.1 溫胃散寒以宣肺止咳
適用于胃虛寒，飲食停聚，復(fù)感外邪，以致肺氣上逆，而致咳嗽。此時溫胃通陽，散寒化飲宣通肺氣，使寒祛飲化，氣機(jī)調(diào)暢，咳嗽自止。
5.2.2 清胃泄熱以清肺止咳
適用于胃熱犯肺，氣失肅降之咳嗽頻作，聲聲不已，面赤心煩，胸悶疼痛，咯痰粘稠，舌紅苔黃，脈數(shù)者，用梔連平胃散等。
5.2.3 和胃降氣以理肺止咳
適用于胃熱壅盛，胃失和降，郁熱上干于肺，證見咳喘氣急，身熱汗出，口渴喜冷，煩躁，脈數(shù)等。治療當(dāng)以治胃為主，兼以理肺。治胃以和胃降氣，使逆氣下移，不上干犯肺；理肺以清宣肺氣，使肺氣宣發(fā)正常，助郁邪宣泄，肺胃各自氣機(jī)暢和而咳止。
5.2.4 運(yùn)脾(胃)化痰以理氣止咳
適用于濕痰中阻，肺胃氣逆之咳嗽痰多，色白清稀，伴喘息，胸膈脹滿，惡心嘔吐，便溏，脈濡者，如用陳平湯(二陳湯合平胃散)加味。
5.2.5 健脾益胃以補(bǔ)肺止咳
適用于脾胃氣虛，運(yùn)化失司，氣血化生乏源，肺失濡養(yǎng)，宣降失司而咳嗽，或肺病久咳不愈，以培土生金即健脾益胃、補(bǔ)肺止咳法治之 培土生金可調(diào)補(bǔ)脾胃，使脾氣健旺，氣血生化有源，肺氣虛損得補(bǔ)，衛(wèi)外之力漸增，達(dá)到標(biāo)本兼顧。
5.2.6 益胃生津以養(yǎng)肺止咳
適用于陰虛久咳，不汲汲于治肺，治以益胃生津以養(yǎng)肺止咳。只有胃中津液充足，才能上供肺津，正如《醫(yī)學(xué)心悟》所言：“久咳不已，必須補(bǔ)脾胃以生肺金。”化源不竭，氣陰化生，氣機(jī)暢，治節(jié)行，肺之肅降功能正常，咳嗽自平。
5.3 肺胃兼治
溫胃補(bǔ)肺法適用于肺胃氣虛之咳嗽無力，咳聲陣作，短氣神疲食少乏力，便溏，舌淡，脈虛無力者，如用六君子湯加溫養(yǎng)肺胃之品。
6 臨床治咳從肺胃論治經(jīng)驗(yàn)
因中焦氣機(jī)升降失常而致的肺系疾病有咳喘、哮證、胸脅支滿、咽喉不利、咯痰等，要根據(jù)脾胃與肺在肺系疾病病因病機(jī)中所占地位的主次關(guān)系以及發(fā)病過程中標(biāo)本緩急的態(tài)勢區(qū)別對待。一般說來，因脾胃功能失常而致的肺系疾病是一個慢性過程，其中脾胃功能失常應(yīng)當(dāng)是主因，是本，這就需要通過調(diào)理脾胃而恢復(fù)肺之宣降功能，治療重點(diǎn)在脾胃。然而臨床所見常常是因外感引動伏邪出現(xiàn)的肺系急癥，此時就應(yīng)先緩解肺之癥狀然后再肺脾同治以圖其本。在緩解期，則重點(diǎn)應(yīng)放在中焦。
綜上所述，“肺最重，胃非輕”對咳證的治療確有重要的指導(dǎo)意義。我們在臨證之際， 若治肺不效， 則當(dāng)勿忘求之于胃或肺胃同治，大有裨益。
