糖尿病是一種全身性疾病，以慢性高血糖為特征，并逐漸出現(xiàn)多種并發(fā)癥，糖尿病已成為嚴(yán)重危害全人類健康的“殺手”之一。
糖尿病，在中醫(yī)學(xué)當(dāng)中，屬于“消渴”范疇，洪老認(rèn)為，近現(xiàn)代很多醫(yī)家以及現(xiàn)代教科書比如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，均認(rèn)為消渴是常見癥狀之一是口渴喜飲，因此認(rèn)為消渴病是“陰虛燥熱”所致，但是，現(xiàn)在絕大多數(shù)糖尿病初診的患者具備典型“三多一少”癥狀的僅占一小部分，絕大部分初診患者癥狀并不明顯，甚至有相當(dāng)一部分患者無癥狀或因其他疾病前來就診時才診斷為糖尿病的，如若仍遵循以往的“陰虛燥熱”病機(jī)以及“三消”辨治理論進(jìn)行論治，臨床癥狀常常得不到緩解，療效欠佳。那么，消渴病早期出現(xiàn)的口干喜飲、多尿、多食易饑等癥狀，是津液損傷的表現(xiàn)，包括化源不足和消耗增多，早期的津液損傷尚未達(dá)到陰液虧虛的程度，一旦出現(xiàn)陰液虧虛，不能濡養(yǎng)全身的時候，便出現(xiàn)身體消瘦等癥狀。
洪老在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，新發(fā)的消渴病患者更多見的證型，比如：脾虛、痰濕、瘀血、濕熱、氣分熱盛等，中后期還常見膀胱氣化不利、腎陽虧虛等情況，因此，洪老在臨床上常常從以下幾個角度來探討現(xiàn)代常見的消渴證型及方藥。
從人體解剖學(xué)上說，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胰腺和中醫(yī)學(xué)的“脾”相似，古代醫(yī)籍中有關(guān)脾的描述，如《難經(jīng)·四十二難》云：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤……”等，所述脾的位置、形狀、大小、質(zhì)量、色澤等，均與胰腺相近。脾，能夠運(yùn)化水谷精微，，與胰島素的代謝作用相似，因此，胰島素可理解為“脾氣”的功能之一。“百病皆由脾胃衰而生”，因此脾虛則氣血生化乏源，臟腑失養(yǎng)，“五臟皆柔弱者，善病消癉”，可見脾虛是發(fā)生消癉的重要病因，此為先天之因。然后天之因，如：惡劣的環(huán)境因素、不良的西方化生活方式、日益嚴(yán)重的精神心理負(fù)擔(dān)等，必然損傷脾胃?？偠灾忍旆A賦不足，后天飲食不節(jié)、勞逸失度、情志不暢，損傷脾胃，脾胃氣虛，脾失健運(yùn)，水谷精微不能敷布，“脾氣不能散精達(dá)肺則津液少，不能通調(diào)水道則小便無節(jié)，是以渴而多飲多溲也”，發(fā)為消渴。張錫鈍曾經(jīng)說過：“消渴一證，古有上、中、下之分，皆起于中焦而及于上下也?！?，說明脾氣虧虛是消渴病病因病機(jī)的核心環(huán)節(jié)。而且臨床上，常常會看見糖尿病患者以肥胖、乏力嗜臥、動則汗出、氣短懶言、腹瀉便溏、舌體胖大有齒痕等一派脾氣虧虛，脾失健運(yùn)的癥狀及體征。《醫(yī)方考》所說：“夫面色萎白，則望之而知其氣虛矣；言語輕微，則聞之而知其氣虛矣；四肢無力，則問之而知其氣虛矣；脈來虛弱，則切之而知其氣虛矣。”
綜上所述，中醫(yī)“脾”與糖尿病發(fā)病機(jī)制關(guān)系密切，說明脾氣虧虛是糖尿病病因病機(jī)的核心機(jī)制。治脾成為治療消渴病的最重要手段。四君子湯是健運(yùn)脾胃的基本方劑。方中人參為君，甘溫益氣，健脾養(yǎng)胃，臣以白術(shù)，苦溫健脾燥濕，加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力，佐以茯苓，甘淡健脾滲濕，苓術(shù)相配，則健脾祛濕之功益著，使以炙甘草，益氣和中，調(diào)和諸藥。四藥配伍，共奏益氣健脾之功。
糖尿病患者中，尤其是2型糖尿病患者，肥胖者頗多，肥胖的形成，與其痰濕體質(zhì)，以及不良的生活方式如喜食膏粱厚味、久坐懶動等密切相關(guān)，這些因素傷及脾胃而致脾失運(yùn)化，高糖高脂滯留而化為痰濁，故朱丹溪曰：“肥美人多痰濕”，陳修園亦有“大抵素稟之盛，從無所苦，唯是痰濕頗多”等說。而且，“百病多由痰作祟”，痰濁或內(nèi)停留臟腑，或外阻滯筋骨皮肉，形成消渴及其變癥。同時，糖尿病代謝紊亂產(chǎn)生的各種病理產(chǎn)物如高學(xué)糖、高血脂等，從中醫(yī)學(xué)角度來說，也可以認(rèn)為是痰濁。痰濁內(nèi)蘊(yùn)，以致消渴，消渴演變，滋生痰濁，并最終促使病情加重和并發(fā)癥發(fā)生。
唐容川曾提出“瘀血致渴”論，他認(rèn)為，“瘀血在里，則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升是以發(fā)渴，名曰血渴，瘀血去則不渴。”反之，糖尿病也容易引起血瘀證。糖尿病糖脂代謝紊亂必然導(dǎo)致高凝、高黏狀態(tài)，易致血栓及血液循環(huán)障礙，形成血瘀，比如：糖尿病患者血液流變學(xué)改變，血液粘稠度增高，常伴有皮膚甲錯、肢端麻木疼痛、口唇紫暗，或舌有瘀點瘀斑，或舌下靜脈曲張等癥狀體征。
痰能致瘀，瘀亦能致痰，痰結(jié)則血瘀，血瘀則痰凝，正如古籍所言：“肥人多痰”、“久病多瘀”，“痰滯而血不行……相因而為病”，等等，二者互為因果，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致各種病變，綜上所述，痰瘀互結(jié)，既是2型糖尿病的重要病理基礎(chǔ)，又是其主要病機(jī)之一，同時也是糖尿病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的主要原因。方選桃紅二陳湯為基礎(chǔ)方，桃仁紅花，經(jīng)典活血祛瘀之藥對，二陳湯，以半夏陳皮為主藥，半夏辛溫性燥，燥濕化痰，陳皮理氣化痰，芳香醒脾，氣順則痰消，半夏陳皮二藥相輔相成，增強(qiáng)燥濕化痰之力，而且體現(xiàn)了治痰先理氣，氣順則痰消之意。茯苓甘淡，健脾滲濕，使?jié)耢钐迪?，治其生痰之源，甘草化痰和中，調(diào)和諸藥，煎時加生姜降逆止嘔，又制半夏之毒，烏梅收斂肺氣，使散中有收。方中諸藥合用，標(biāo)本兼顧，燥濕化痰，理氣和中，活血祛瘀，為祛痰活血的通用方劑。如若痰熱明顯，則可酌加魚腥草30g、薏苡仁30g、竹茹10g等。
體質(zhì)壯實的糖尿病患者，往往都有不同程度滿面油膩，口干口苦口膩，口氣臭穢，怕熱多汗，汗出黏臭，心中煩熱或心下灼熱，或反酸噯氣，大便粘膩臭穢或者常腹瀉，舌紅苔黃厚膩，脈數(shù)等肺胃實熱、燥熱傷津征象，《臨證指南醫(yī)案·三消》提出：“三消一證，雖有上、中、下之分，其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫而已?！狈竭x葛根黃芩黃連湯為基礎(chǔ)方。方中葛根除陽明內(nèi)熱，生津潤燥為功用，歷代醫(yī)家常用其治療消渴病。黃芩、黃連均為清熱燥濕之品，為清肺胃實熱的要藥，能解血中糖毒，其中，黃連清熱燥濕，瀉火解毒，被金元時期的劉河間推崇為治消渴病的圣藥，甘草和中調(diào)味。從葛根芩連湯組方結(jié)構(gòu)來看，具有清熱生津的功效，正好符合糖尿病肺胃實熱、燥熱傷津的病機(jī)。葛根芩連湯用于治療肺胃實熱或腸道濕熱型的糖尿病患者，葛根劑量宜大，常用30～60g，黃連也宜用大量，用量多在10～15g，然黃連苦寒，易損傷脾胃，耗傷津液，配之以葛根，則可以制約黃連之燥性，黃芩苦寒，也宜適當(dāng)增加用量，如15～20g，與黃連具有協(xié)同作用。大便黏膩臭穢，可酌加大黃6～10g，薏苡仁30g等。
臨床上常?？煽匆娨徊糠痔悄虿〔∪?，血糖很高，形體消瘦，皮膚白凈而少光澤，伴見大煩渴，多飲，怕熱喜冷，初期見大汗出，口舌干燥，甚至煩躁，乏力，大便干結(jié)如栗，唇舌偏紅，舌面干燥，脈洪大而數(shù)或細(xì)數(shù)，證候?qū)儆诶餆釤胧?，傷津耗氣。里熱熾盛，熱邪?nèi)盛，耗傷氣陰，則煩渴引飲，熱盛，則迫津外出，故見多汗，熱盛傷氣，則疲乏無力，津傷無以滋潤，則口干舌燥、大便干結(jié)，熱邪擾亂心神，所以煩躁不安；舌質(zhì)紅是里熱的征象，舌面干燥是津液損傷的征象；脈象洪大而數(shù)是里熱熾盛的征象，脈細(xì)數(shù)則津氣已經(jīng)明顯損傷了。
《金匱要略》曰：“……大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之?！庇秩纭翱视嬎?，口干舌燥者，白虎加人參湯主之?！?，故現(xiàn)代臨床上，白虎加人參湯常用于治療消渴。白虎加人參湯乃《傷寒論》重要方劑，功擅清陽明熱，益氣生津。方中生石膏性大寒，味甘辛，性寒可以清熱，寒甘生津，辛散透發(fā)，在清熱兼使熱邪向外透散，所以生石膏是治療里熱熾盛的主藥；知母性寒味苦，質(zhì)潤多汁，與生石膏配伍，可以增強(qiáng)清熱的作用；張錫純用生山藥代替粳米，山藥甘平，和生石膏、知母的寒性配伍，可以甘寒生津，防止熱盛傷津，還可益氣養(yǎng)胃，防止生石膏、知母的寒涼傷胃氣，原方用人參性微溫，味甘微苦，可以大補(bǔ)元氣，生津，人參價貴，現(xiàn)常用黨參替代，黨參甘平，益氣生津。白虎加人參湯，從全方來看，清熱為主，兼以益氣生津?？诟煽噬酢⒋蟊愀山Y(jié)者，可酌加生地10～20g，玄參15g，麥冬30g；口臭、牙齦腫痛、口腔潰爛者，可酌加黃連6～10g。
仍有部分糖尿病病人，渴感嚴(yán)重，但口渴而不喜歡飲水，或喜熱飲；喝水即吐，或胃內(nèi)不適或有振水聲，小便量少，或浮腫，大便水瀉，或大便不成形，舌胖大、質(zhì)嫩、邊齒痕，苔白厚膩或水滑苔。這類病人常見于糖尿病植物神經(jīng)病變，如糖尿病胃輕癱，或腹瀉型腸易激綜合征，或神經(jīng)源性膀胱，肥胖型糖尿病伴有脂肪肝、痛風(fēng)者?！秱摗诽柌∑啊督饏T要略》消渴病篇均有記載“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”的論述。張仲景常用五苓散于治療膀胱氣化不利，水停下焦之證，治宜利水滲濕為主，兼以溫陽化氣之法。方中重用澤瀉為君，以其甘淡，直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕，茯苓、豬苓為臣，以其淡滲，增強(qiáng)其利水滲濕之力，佐以白術(shù)健脾以運(yùn)化水濕，白術(shù)、茯苓相須而用，膀胱的氣化有賴于陽氣的蒸騰，故方中又佐以桂枝溫陽化氣以助利水。若腹脹，不思飲食，口苦口膩，嘔吐惡心，舌苔白膩，可酌加蒼術(shù)10g，厚樸10g，陳皮15g。
病程較長或者年齡較大的糖尿病患者，或者糖尿病中后期出現(xiàn)并發(fā)癥，常出現(xiàn)消瘦憔悴，易疲勞，面色偏黑或面紅如妝，皮膚干燥松弛或有浮腫貌，缺乏光澤，腰膝酸軟無力，下半身發(fā)冷麻木，或有浮腫，或小便量少，排尿無力或尿失禁，或夜尿增多，尿色清長，或性功能障礙出現(xiàn)陽痿等，舌嫩胖大滿口，或嫩紅，或黯淡，或無苔，脈象沉細(xì)弱無力。屬于腎陽虧虛證范疇，《金匱要略》提出：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之?！蹦I氣丸是溫補(bǔ)腎陽代表方劑。糖尿病日久，病入下焦，陰損及陽，導(dǎo)致腎陽虛損。方用地黃滋陰補(bǔ)腎；山萸肉、淮山藥補(bǔ)益肝脾；茯苓、丹皮、澤瀉協(xié)調(diào)肝脾；附子、桂枝溫陽暖腎。上藥共奏雙補(bǔ)腎陰腎陽之效。若腎陽虛明顯，可將肉桂替桂枝，增加溫陽之力；小便多者，可酌加金櫻子、芡實，補(bǔ)腎澀精；氣虛明顯者，重用黃芪益氣；下肢浮腫者，可酌加牛膝、車前子等。
